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NUESTRA OBRA SOCIAL

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1.Modelo de AtenciOn o Asistencia.

El Modelo Asistencial diseñado se instrumenta con el objetivo de que los beneficiarios puedan acceder a una red de servicios de salud y no a servicios aislados, bajo la estrategia prioritaria de la atención primaria, donde los diferentes componentes de la red actúan en función de las necesidades del destinatario.

.  Los componentes de la/s red/es de servicios deben ser instituciones de salud organizadas por niveles de atención y localizadas con criterios de necesidades regionales. Se plantea la necesidad que los efectores tengan reglas comunes en la atención de nuestros beneficiarios.

.  Las redes así definidas se determinan con el objeto de obtener:

  • La mejor articulación de los recursos disponibles.
  • La mayor eficiencia en el uso de los recursos.
  • La mejor respuesta a las situaciones de emergencia y desastre, en función de una eficaz organización.

.  Encaminar las posibilidades de inversión sólo a proyectos que se consideren estratégicos para la mejoría del nivel de salud de los beneficiarios.

.  Las redes sanitarias serán desarrolladas en función de los recursos resultantes del Modelo Financiero.

.  Modelo de Gestión

Está basado en la conformación de un sistema integrado de información en salud, que permita medir el desempeño de los diferentes componentes (instituciones) que integren las redes de servicios definidos. Esta información debe generar transparencia en el comportamiento de las redes y ser el soporte necesario para la evaluación y toma de decisiones.

.  El Modelo de Gestión involucra por una parte la gestión organizacional o de administración y, por otra la gestión asistencial. Ambas contribuyen a la calidad de gestión.

.  Respecto a la calidad de gestión organizacional, la misma se plantea mediante:

.  La prioritación de establecimientos asistenciales que dispongan de sistemas de gestión con incorporación de procesos de mejora continua y/o grupos de calidad de gestión, con procedimientos de autoevaluación con utilización de métodos de validación de instrumentos ya desarrollados (vg.: Normas ISO).

.  Respecto a la calidad de gestión asistencial, la misma se plantea mediante:

.  La elaboración de guías y protocolos de esquemas terapéuticos que oriente la práctica asistencial.

.  La prioritación de instrumentos vinculados a:

. Patologías prevalentes en la APE (Administración de Prestaciones Especiales).

.  Programas prioritarios y de altos costos.

. La implementación y standarización de indicadores de calidad asistencial.

.  La regulación, formación y control de los recursos humanos del sistema.

.  El análisis y regulación de las tecnologías aplicadas.

.  El Modelo de Gestión incorporará, básicamente:

.  Un sistema de estadísticas de prestaciones, rendimientos y morbilidad.

.  Un sistema de estadísticas de recursos y servicios de salud.

Esto involucra la definición de los contenidos temáticos, incluyendo los aspectos metodológicos de cada ítem estadístico y debe contemplar, también, los requerimientos de información.

.  Las funciones asignables al Modelo de Gestión comprenden las pautas asignadas a la Obra Social en lo atinente a:

  • Pautas derivadas de las políticas de salud implementadas por el Ministerio de Salud (Consejo Federal de la Salud ).
  • Pautas para la acreditación y regulación de las redes y servicios a definir.
  • Pautas para la compatibilización jurisdiccional de redes, tomando en cuenta las características de los Programas de Salud Provinciales y/o Regionales.
  • Pautas para el monitoreo y evaluación de los componentes de las redes y sus servicios.
  • Pautas para la definición de incentivos, con el fin de estimular mejoras en la eficiencia y coordinación del sistema.
  • Pautas de participación en el funcionamiento y desarrollo de la Obra Social.

2. Modelo de Financiamiento.

Es la variable clave para viabilizar la Obra Social.

El ingreso es derivado de los beneficiarios directos y adherentes para la atención de los servicios médicos, incluido el tratamiento de las enfermedades catastróficas o especiales (normalmente desequilibrantes de la ecuación económica de las Obras Sociales).

Las bases del financiamiento del sistema, incluyen:

  • Retenciones sobre las remuneraciones.
  • Seguro de "segundo piso" para coberturas de alto costo y baja incidencia (APE Administración de Prestaciones Especiales) y,
  • Fondo de Redistribución Solidaria (FRS).
  • Adicionales correspondientes a planes superadores.

El esquema básico de financiamiento de la Obra Social es posible asegurarlo sobre la base de:

  • Garantías globales de cobertura total e,
  • instrumentación de un seguro para enfermedades especiales.

Otras fuentes de financiamiento son:

  • Los coseguros utilizados para acceder a prestaciones superiores a los básicos del sistema.
  • Los copagos como instrumento moderador (tickets) de gastos no cubiertos por el sistema.

La administración de estos recursos por parte de la Obra Social permitirá la estructuración básica de la misma, a través de la gestión de salud (atención primaria y medicina de emergencia) mediante la contratación capitada de los servicios a diferentes redes de prestadoras de salud y de la gestión de carácter social, que llegaría a incluir acciones de prevención y promoción de la salud, a través de un convenio de servicios con la Mutual del Círculo de Ministros, Secretarios y Subsecretarios del Poder Ejecutivo Nacional.

 

 
                         

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