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OSMISS-100
- Cuadro de beneficios
- Cartilla de prestadores
OSMISS-200
- Cuadro de beneficios
- Cartilla de prestadores
OSMISS-300
- Cuadro de beneficios
OSMISS-400
- Cuadro de beneficios
   
  1. Fundamentos del sistema de atención
  2. Consultas médicas
  3. Servicios de diagnostico y tratamiento
  4. Internaciones
  5. Medicamentos
  6. Salud mental
  7. Rehabilitación kinésica y fonoaudiología
  8. Odontología
  9. Plan materno infantil
  10. Oncología
  11. Prótesis y ortesis
  12. Otras coberturas
  13. Promoción y prevención
  14. Pacientes en transito
  15. Accidentes con terceros responsables
  16. Accidentes de trabajo
  17. Responsabilidad
  18. Excepción del sistema
  19. Exclusiones
  20. Denuncias y reclamos

Cuadro de beneficios

 

1. FUNDAMENTOS DEL SISTEMA DE ATENCION

Las personas que acceden a los beneficios de la Obra Social mediante el aporte que fija la Ley, ingresan en forma directa al Plan Básico que contempla todas las prestaciones y el Modelo Asistencial del PMO.

El sistema de atención ha sido concebido con el fin de cuidar su salud y la de su grupo familiar, determinando su eje principal en la atención personalizada y la medicina preventiva como base para la atención primaria de la salud.

El Plan de Atención Médica de la Obra Social implementa este modelo asistencial mediante la articulación de un Equipo Básico de Atención Médica Primaria (EBAMP), en adelante llamados Médicos de Familia, asociados a un cuerpo de especialistas seleccionados por su experiencia e idoneidad y apoyados por Centros de Diagnóstico, Tratamiento e Internación de reconocido prestigio, acordes al nivel del plan por Ud. elegido.

1.1 ¿Por qué es un Sistema de Salud Cerrado?

Una de las particularidades de la cobertura del Plan de Salud es la cuidada selección de los Profesionales, Centros de Atención y Diagnóstico que determinan el "Listado de Prestadores".

Es este uno de los aspectos básicos de la calidad de atención que nos esmeramos en ofrecerle.

Esta es la razón por la cual Ud. no debe atenderse con ningún efector que no figure en el "Listado de Prestadores" correspondiente.

1.2 ¿Cuál es el rol del Médico de Familia?

Es el encargado de su atención primaria de salud, con la responsabilidad de velar para que Ud. reciba el tratamiento más adecuado.

1.3. ¿Cómo se accede a los profesionales Médicos de Familia?

Ud. accede en forma directa a este equipo de profesionales, sin necesidad de autorización o derivación previa alguna.

1.4 Derivaciones a los especialistas y servicios de diagnóstico

Los Médicos de Familia realizarán las derivaciones primarias que consideren necesarias para la mejor atención de su salud, a los especialistas y/o Centros de Diagnóstico, Tratamiento e Internación.

1.5 ¿Cómo se accede a los servicios?

Recuerde que para acceder a los servicios de su Plan de Salud, siempre deberá acreditar:

  • Su condición de afiliado, exhibiendo la credencial.
  • Su titularidad, exhibiendo su Documento de Identidad.
  • Estar al día con el pago de sus aportes, debiendo para ello si Ud. es:

MONOTRIBUTISTA Y/O INTEGRANTE DEL GRUPO FAMILIAR A CARGO:

Exhibir los tres últimos tickets bancarios de pago del Monotributo, el último de los cuales no podrá tener una antigüedad mayor de 60 días.

EMPLEADO EN RELACION DE DEPENDENCIA Y/O INTEGRANTE DEL GRUPO FAMILIAR A CARGO:

Ultimo Recibo de Sueldo del beneficiario titular.

1.6 ¿Cómo tramita Ud. las autorizaciones en la Obra Social?

Para ello debe Ud. presentar o enviar por fax a la Obra Social, la solicitud del profesional del "Listado de Prestadores", junto con un breve resumen de la Historia Clínica. Esto realiza en las prácticas de mediana y alta complejidad, internaciones, medicamentos (acorde a lo descripto en su anexo), prótesis y ortesis.

Sólo será necesaria la firma y el sello de la Obra Social para realizar las prácticas, estudios o internaciones.

En la orden se indicará el coseguro que deberá ser abonado el prestador correspondiente.

  • Nuestras oficinas: Alsina 943 2º Piso (Ciudad Autónoma de Buenos Aires)
  • Sector: Auditoría Médica
  • Horario: Lunes a Viernes de 10 horas a 18 horas.
  • Teléfono / fax: 4334-6644/6611

1.7 ¿Cómo obtiene su credencial?

Para obtener la credencial, deberá presentarse en nuestras oficinas:

  • Nuestras oficinas: Alsina 943, 2º Piso (Ciudad Autónoma de Buenos Aires)
  • Sector: Afiliaciones.
  • Horario: lunes a viernes de 10 a 18 Hs.
  • Teléfono / fax: 4334-6644/6611

Acompañar la siguiente documentación:

MONOTRIBUTISTA:

Titular:

  • Formulario Nº 184 - AFIP de inscripción en el Monotributo.
  • Ultimos tres (3) tickets de pago del Monotributo.
  • Documento Nacional de Identidad, Libreta De Enrolamiento o Libreta Cívica.
  • Fotocopia de la primera hoja del Documento de Identidad.
  • Fotocopia de la hoja de su Documento de Identidad donde figure su domicilio actual o Certificado de domicilio expedido por autoridad competente, si es que su domicilio actual no coincide con el domicilio que figura en su documento de identidad.

Integrantes del grupo familiar primario del beneficiario titular:

  • Documento Nacional de Identidad, Libreta de Enrolamiento o Libreta Cívica del beneficiario titular.
  • Documento Nacional de Identidad, Libreta de Enrolamiento o Libreta Cívica del familiar.
  • Partida de matrimonio o en caso de concubinato certificación de convivencia (si corresponde).
  • Partida de nacimiento.
  • Los tres (3) últimos tickets de pago del Monotributo por parte del beneficiario titular, que incluya el pago del aporte por el grupo familiar primario.
  • Solicitud de Afiliación (firmada).

NOTA: no existen períodos de carencia ni preexistencias según lo determinado por la Resolución 806/04 del Ministerio de Salud.

EMPLEADOS EN RELACIÓN DE DEPENDENCIA (opción de cambio)

Titular y cada integrante de su Grupo Familiar a Cargo:

  • Documento Nacional de Identidad, Libreta De Enrolamiento o Libreta Cívica.
  • Fotocopia de la primera hoja del Documento de Identidad.
  • Fotocopia de la hoja de su Documento de Identidad donde figure su domicilio actual o Certificado de domicilio expedido por autoridad competente, si es que su domicilio actual no coincide con el domicilio que figura en su documento de identidad.
  • Último recibo de Sueldo.
  • Formulario 943 de la AFIP.
  • Solicitud de Afiliación (firmada).

NOTA: no existen períodos de carencia ni preexistencias según lo determinado por la Resolución 806/04 del Ministerio de Salud.

1.8 Prácticas que requieren autorización previa:

Previo a la realización de las prácticas que a continuación se detallan, el afiliado deberá solicitar autorización de la Obra Social:

  • Internaciones de cualquier tipo.
  • Cirugías ambulatorias.
  • Prácticas médicas, de diagnóstico y terapéuticas no nomencladas.
  • Prestaciones de Salud Mental, tanto en el régimen de atención ambulatoria como en internación.
  • Prestaciones de Medicina Física y Rehabilitación.
  • Prácticas bioquímicas no nomemcladas.
  • Cardiología: Ergometrías, Ecocardiogramas, Holter, Rehabilitación, Hemodinamia.
  • Endoscopías (todas las especialidades).
  • Ginecología y Obstetricia: Monitoreo Fetal, Amnioscopías.
  • Hemoterapia.
  • Medicina Nuclear.
  • Neurología: EEG, EMG.
  • Oftalmología: Retinografía, Retinofluoresceinografía.
  • Diagnóstico por imágenes: Densitometría Osea, Mamografía, Angiografía.
  • Radiología a domicilio, Tomografía Computada, Resonancia Magnética.
  • Oxigenoterapia a domicilio.
  • Tratamiento sustitutivo renal (Hemodiálisis Crónica y Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria)
  • Prácticas con recupero ante Fondo Solidario de Redistribución (FSR). Plan Materno Infantil.
  • Medicación Oncológica, HIV, medicamento de uso normalizado.
  • Prótesis y ortesis.
  • Traslados.
  • Opticas.

1.9 Normas Operativas

La cobertura enunciada en la presente cartilla cumple con las normas operativas de la Superintendencia de Servicios de Salud bajo las siguientes resoluciones: Programa Médico Obligatorio (PMO: Res 1991/05 MS), Programa Médico Asistencial (Res 083/07 SSS), Res 2724/02 MS, Res 500/04, Res 2048/03, Res 1276/02, Res 6080/03, Res 475/02, Res 5600/03, Res 791/99, Res 301/99, Res 310/04 Res939/00, todas ellas de la SSS, y las que las sustituyan o complementen y sean de cobertura obligatoria por parte de los Agentes de Seguro.

2. CONSULTAS MEDICAS

2.1 Prestaciones Ambulatorias

Para acceder a cualquiera de los servicios y/o prestaciones brindadas por este Sistema de Salud deberá presentar:

  • Credencial con cobertura vigente.
  • Documento de Identidad.

Además en las Consultas y Prestaciones Ambulatorias deberá abonar un coseguro al profesional o a la Institución. Los coseguros no podrán superar a los aranceles indicados en el Cuadro de Beneficio. En caso de producirse esta última situación, le rogamos comunicarlo de inmediato a la Obra Social.

2.2 Consultas a Médicos de Familia.

Ud. accede a los mismos en forma directa y/o por derivación de la Obra Social cuando así corresponda.

El conjunto de Médicos de Familia está integrado por profesionales médicos de las siguientes especialidades:

  • Clínica.
  • Pediatría.
  • Ginecología.

Pueden ser elegidos libremente del listado de Profesionales de la Cartilla.

2.3 Consultas Ambulatorias a otros Médicos Especialistas.

Se accede a estas consultas únicamente por derivación de los Médicos de Familia o con derivación previa de la Obra Social.

Solo en el caso de la especialidad de Oftalmología usted podrá acceder en forma directa.

Cuando concluya su tratamiento, debe Ud. solicitarle al Especialista un "Informe" en sobre cerrado, dirigido a su Médico de Familia, para que éste pueda incorporarlo a su Historia Clínica.

Cualquier tratamiento adicional indicado por el Especialista, aunque el sistema lo cubra, necesita la autorización de la Auditoría Médica de la Obra Social; sin dicha autorización Ud. es responsable del pago de esos servicios.

El Médico de Familia podrá efectuar las interconsultas con todos los especialistas que crea necesarios, a los efectos de recabar una opinión diagnóstica y/o terapéutica, como así también la realización de una práctica.

Las especialidades en las que se brinda cobertura son:

  • Anatomía Patológica
  • Anestesiología
  • Cardiología
  • Cirugía Cardiovascular
  • Cirugía de Cabeza y Cuello
  • Cirugía general
  • Cirugía Infantil
  • Cirugía Plástica/Reparadora
  • Cirugía de Tórax
  • Dermatología
  • Diagnóstico por Imágenes (TAC-RMN-ECO)
  • Endocrinología
  • Fisiatría
  • Gastroenterología
  • Geriatría
  • Ginecología
  • Hematología
  • Hemoterapia
  • Infectología
  • Medicina Familiar
  • Medicina Nuclear
  • Nefrología
  • Neonatología
  • Neumonología
  • Neurología
  • Nutrición
  • Obstetricia
  • Oftalmología
  • Ortopedia y Traumatología
  • Otorrinolaringología
  • Pediatría
  • Psiquiatría
  • Reumatología
  • Terapia Intensiva
  • Urología

2.4 Prestaciones de Urgencia (Consultas)

En primera instancia llame a su Médico de Familia; él decidirá si el episodio necesita una atención inmediata.

Si no consigue a su Médico de Familia y la Urgencia del caso no admite demora, llame al Centro de Urgencias (4644-5000) o concurra a alguna de las Clínicas y Sanatorios con atención de urgencia que figuran en el Listado de Prestadores de esta cartilla.

Los tratamientos ulteriores que deriven de la Urgencia deben ser requeridos por medio de una indicación escrita de su Médico de Familia.

El procedimiento antes detallado es imprescindible para que el sistema le cubra el 100% de la prestación.

3. SERVICIOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

Su plan cubre estos servicios abarcando todas las prestaciones y normativas comprendidas en el Nomenclador Nacional y en el PMO (Res 1991/05 MS y normas complementarias).

3.1 Estudios y prácticas de baja complejidad

Requieren autorización previa de la Auditoría Médica de la Obra Social.

Deben ser prescritos por los Médicos de Familia o Especialistas del "Listado de Prestadores" y realizados en alguno de los Centros de Diagnóstico contratados.

La validez de la prescripción es de 30 días. Si la orden venciera, solo el médico tratante podrá extender la misma.

3.2 Estudios y prácticas de alta complejidad

Son aquellas de alta tecnología y menor frecuencia.

Serán prescritos por el Médico de Familia o Especialista.

Requieren autorización previa de la Auditoría Médica de la Obra Social. Para ello debe Ud. presentar o enviar por fax a la Obra Social, la solicitud del Profesional del "Listado de Prestadores", junto con un breve resumen de la Historia Clínica.

Los estudios solicitados deberán ser realizados en alguno de los Centros de Diagnóstico correspondientes al Plan OSMISS 100.

La validez de la prescripción es de 30 días. Si la orden venciera, solo el médico tratante podrá extender la misma.

4. INTERNACIONES

4.1 Internaciones Generales

Las internaciones en el Plan OSMISS 100, será en "habitación compartida" con baño privado.

La cobertura es total (100%) en cualquiera de sus modalidades (Internación Institucional, Atención Domiciliaria, Hospital de Día), siempre que sean prescritas por profesionales del "Listado de Prestadores" correspondiente. Esto incluye: pensión, derechos sanatoriales, estudios, medicamentos, material descartable, terapia intensiva, unidad coronaria, atención del recién nacido normal y patológico, honorarios profesionales (incluido anestesiología).

No se reconocen internaciones ni prestaciones derivadas a establecimientos no autorizados por la Obra Social, así como las internaciones para chequeos o realización de estudios que pueden hacerse en forma ambulatoria.

En caso de Internaciones Programadas, debe solicitar la autorización de la orden correspondiente en la Auditoría Médica de la Obra Social, personalmente o por fax, adjuntando la indicación médica y resumen de Historia Clínica.

En caso de Internaciones de Urgencia, puede concurrir directamente a las Instituciones señaladas en el "Listado de Prestadores", o solicitar asistencia al Servicio de Atención Domiciliaria. La denuncia de internación podrá ser gestionada después de efectuarse la prestación, dentro de las 24 horas del día hábil posterior al ingreso.

La duración de la estadía se fijará de acuerdo con las necesidades que imponga cada caso.

En caso de prolongarse la internación, el sanatorio solicitará la prórroga vía fax, mediante la presentación de la indicación médica, antes de que venza la orden anterior.

Acompañantes en Internación

Se cubre exclusivamente por pedido expreso del médico tratante, para menores de 15 años.

Fuera del horario de visita, el sanatorio puede cobrar un derecho de acompañante ocupe o no la cama. Se sugiere informarse en el sanatorio antes de hacer uso de este derecho.

La prestación incluida en el derecho de acompañante es privativa de cada Institución.

4.2 Internaciones Psiquiátricas

Están limitadas a 30 días por año como máximo, por afiliado y sólo se cubren en casos agudos o agudización de casos crónicos, cuando así lo prescriba el profesional de Salud Mental de la cartilla.

4.3 Prestaciones quirúrgicas de alta complejidad

Se definen como tales a las de cirugía cardiovascular, neurocirugía, trasplantes, y otras intervenciones que estén contempladas en el Nomenclador Nacional de Prestaciones Médicas, PMO (Res 1991/05 MS).

Le información respecto a donde puede recibir estas prestaciones, será suministrada en la Obra Social.

5. MEDICAMENTOS

5.1 Requisitos Básicos

La prescripción se hará por nombre genérico (Ley 25.649 y Dto. 967/03) y por un profesional del Listado de Prestadores. La cobertura funcionara siempre que Ud. adquiera los medicamentos en el LISTADO DE FARMACIAS.

Los medicamentos homeopáticos y recetas magistrales no tienen cobertura.

No se reconocen reintegros por compras de medicamentos.

Recuerde que las recetas tienen una validez máxima de 30 días desde su fecha de emisión.

5.2 Medicamentos ambulatorios

Se asegura la cobertura de medicamentos en tratamientos ambulatorios que figuran en el Anexo IV, V del PMO y Res. 310/04 SSS y sus modificatorias, con un 40% (Ver "Cuadro de Beneficios y Coseguros"), conforme al precio de referencia y en las formas farmacéuticas allí indicadas.

5.3 Medicamentos en internación

Tienen 100% de cobertura

5.4 Medicamentos para el Tratamiento de Patologías Prevalentes y/o Crónicas

Los medicamentos detallados en la Resolución 310/04 SSS, para el tratamiento de Patologías Prevalentes, cuentan con el 70% de descuento, debiendo presentar ante la Obra Social un resumen de la Historia Clínica con Medicación por monodroga y dosis diaria.

En estos casos la Obra Social emitirá un Certificado de Patologías Crónicas, el que deberá ser presentado en las farmacias del LISTADO DE FARMACIAS.

5.5 Medicamentos para el Tratamiento de Patologías Especiales

Los medicamentos para Patologías Especiales, previstos por la Resolución 310 SSS, cuentan con el 100% de cobertura, previa denuncia ante la Obra Social.

También tendrán cobertura al 100%:

  • Eritroproyetina (tratamiento de la IRC).
  • Dapsona (Tratamiento de la Lepra).
  • Inmunoglobulina antihepatitis D (según recomendaciones e uso del Anexo III de la Res. 201/02 SSS).
  • Drogas para el tratamiento de la Tuberculosis.
  • Piridostigmina (para tratamiento de la Miastemia Gravis).
  • Anticonceptivos intrauterinos, dispositivos de cobre, condones con o sin espermicidas, diafragmas y espermicidas y levonorgestrel en todas sus presentaciones.
  • Medicación incluida en las Resoluciones 475/02 APE; 500/04 APE; 5600/03 APE Y 2048/03 APE y sus modificatorias.
  • Medicamentos destinados a los pacientes comprendidos en leyes de protección de grupos vulnerables.

5.6 Medicamentos para el tratamiento de la diabetes

OSMISS cubre el total del costo de la insulina (Res. 301/99); y el 70% de las tiras reactivas con un tope de 400 al año. Para acceder a este beneficio, los pacientes deben enrolarse en el programa de diabetes presentando, por única vez, vía fax o en la Obra Social un resumen de historia clínica donde conste el diagnóstico y tratamiento.

5.7 Medicamentos Oncológicos

Se cubrirán al 100% solamente los medicamentos aprobados por protocolos nacionales y prescritos por el nombre de la droga, no en cambio aquellos experimentales, aunque estuviesen en su período de prueba, ni las denominadas Terapéuticas Alternativas.

La provisión de los medicamentos debe gestionarse exclusivamente en la Obra Social, para lo cual deberá presentarse la receta emitida por el profesional tratante.

También serán cubiertos por la Obra Social:

  • Medicación de soporte clínico de la quimioterapia destinada a la prevención y tratamiento de los vómitos inducidos por agentes antineoplásicos.
  • Medicación analgésica destinada al manejo del dolor de pacientes oncológicos.

5.8 Medicamentos de Alternativa Terapéutica

Se cubrirán los medicamentos con eficacia clínica y seguridad demostrada según evidencia científica convencional y que por su relación beneficio/riesgo y beneficio/costo conforman tratamientos farmacológicos de alternativa ante:

  • Patologías o problemas de salud no prevalentes y por ende no cubiertos por medicamentos esenciales incluidos en el formulario terapéutico del PMO
  • Fallo de tratamiento, intolerancia o problemas de conveniencia (interacciones, contraindicaciones o particularidades farmacocinéticas de cada caso) de los medicamentos incluidos en el PMO.

Dicha cobertura será otorgada con autorización de la Auditoría Médica de la Obra Social según las recomendaciones de uso establecidas en el Anexo V del PMO.

5.9 Rubros a Cargo del Afiliado

  • Medicamentos de venta libre.
  • Alimentos y complementos dietarios.
  • Productos dermo-cosméticos que no figuren como "Venta bajo receta".
  • Lociones y champúes que no figuren como "Venta bajo receta".
  • Productos sin troquel.

Muy importante: a tener en cuenta en el momento de recibir la receta.

Antes de retirarse del consultorio del profesional, verifique que la receta contenga toda la información que se indica en esta guía, sin tachaduras ni enmiendas, y así evitará inconvenientes en el momento de la compra del producto en la farmacia.

Prescripción médica

Se asegura la cobertura de medicamentos en tratamientos ambulatorios que figuran en la Res. 310 SSS, por lo cual solo se brindarán medicamentos genéricos.

Pueden prescribirse solamente especialidades medicinales aprobadas por la autoridad sanitaria nacional como "venta bajo receta". Cualquier otro producto, aunque figure en la receta, quedará a cargo del afiliado.

Como máximo se pueden incluir en cada receta:

  • 3 productos distintos o de distinta forma farmacéutica.
  • 3 envases del menor contenido o 1 de mayor.
  • 12 ampollas o frasco-ampolla, si se trata de antibióticos inyectables.
  • Si es necesaria una cantidad mayor, el profesional deberá indicar, de puño y letra "tratamientos prolongado".
  • Ni los profesionales contratados por la Obra Social ni los pertenecientes a las distintas áreas de la misma, están autorizados para transcribir recetas de otros profesionales.

Datos que debe contener la receta

  • Formulario "Talonario" de Receta del Profesional actuante con el Membrete impreso con los datos del profesional (nombre, apellido, especialidad, domicilio, Teléfono / fax y número de matrícula), y si correspondiere, de la institución.
  • Los datos que a continuación se mencionan, deben estar escritos de puño y letra del profesional, con la misma tinta.
  • Fecha.
  • Nombre, apellido, número completo, con la mención de la Obra Social.
  • Forma farmacéutica, concentración y duración, indicación de dosis, presentación y diagnóstico por región.
  • Firma y sello con nombre, apellido y número de matrícula del profesional actuante.
Recuerde que, las recetas, desde la fecha de emisión, tienen una validez de 30 días para efectuar la compra.

6. SALUD MENTAL

6.1 Atención ambulatoria

Será cubierta en atención ambulatoria al paciente que sea derivado por la Coordinación de Salud Mental, hasta un máximo de sesiones por afiliado y por año según esta expresado en la "Tabla de Beneficios y Coseguros".

6.2 Atención en internación

La cobertura de internación en los casos agudos es de hasta 30 días por afiliado y por año.

Las internaciones Psiquiátricas requieren autorización de la Auditoría Médica de la Obra Social y se harán exclusivamente en las instituciones del "Listado de Prestadores".

En la modalidad Hospital de día, la cobertura se brindara según esta expresado en la "Tabla de Beneficios y Coseguros".

7. REHABILITACION KINESICA Y FONOAUDIOLOGIA

7.1 Kinesiología

Se dará cobertura de kinesioterapia, hasta veinticinco sesiones por afiliado por año abonando un coseguro. (Ver "Tabla de Beneficios y Coseguros").

7.2. Fonoaudiología

La cobertura para fonoaudiología, es de hasta veinticinco sesiones por afiliado por año abonando un coseguro. (Ver "Tabla de Beneficios y Coseguros").

7.3. Estimulación temprana

Se cubrirá hasta el año de vida según el Plan Materno Infantil (PMI).

Luego hasta 30 sesiones anuales por única vez, excepto discapacidad, en cuyo caso será del 100 %.

Ambas prestaciones requieren orden del Médico de Familia, el que no podrá indicar más de 10 sesiones por vez.

8. ODONTOLOGIA

La cobertura que la Obra Social otorga a los afiliados cumple con todas las determinaciones del Programa Médico Obligatorio y sus modificaciones. (Res 201/02 MS), de acuerdo con las normas vigentes y según lo indicado en el capitulo "Topes y Coseguros"

Se brinda en los consultorios zonales privados, de los odontólogos del Listado de Prestadores correspondiente.

9. PLAN MATERNO INFANTIL

Para obtener los beneficios del Plan Materno Infantil, deberá acreditarse ante la Obra Social la condición de embarazada e inscribir al recién nacido en el Registro de la misma.

Los formularios de Recetas, Consultas y Ordenes de Práctica correspondientes al Plan Materno Infantil deben ser tramitados por la Afiliada en la Obra Social, para poder obtener así la cobertura del 100%.

9.1 La atención de la afiliada embarazada

A partir del momento del diagnóstico (consultas, estudios relacionados con el embarazo, el parto o la cesárea) y hasta el primer mes del nacimiento de su hijo, la cobertura será del 100% de las prestaciones, incluido los medicamentos prescritos en forma ambulatoria.

9.2 La atención del recién nacido

Hasta cumplir un año de edad, gozan también de la cobertura del 100% en consultas de seguimiento y control, vacunas de calendario, internaciones clínicas y quirúrgicas y la medicación por cualquier patología que ocurra durante el primer año de vida.

9.3 Leches Maternizadas

Las leches maternizadas deben ser autorizadas por la Auditoría Médica de la Obra Social.

10. ONCOLOGIA

Las enfermedades oncológicas tendrán su tratamiento en el territorio nacional sin cargo para el afiliado, por medio de terapéuticas reconocidas por la autoridad de aplicación.

Se cubrirán solamente los medicamentos aprobados por protocolos nacionales y prescritos por el nombre de la droga, no en cambio aquellos experimentales, aunque estuviesen en su período de prueba ni las denominadas Terapéuticas Alternativas.

La provisión de los medicamentos debe gestionarse exclusivamente en la Obra Social, para lo cual deberá presentarse la receta emitida por el profesional tratante.

11. PROTESIS Y ORTESIS

Serán reconocidas las prótesis de origen nacional indicadas por los profesionales del sistema y autorizadas por la Auditoría Médica.

Si existiera diferencia de valor entre la prótesis por Ud. elegida y la cubierta por la Obra Social, la misma será cubierta de acuerdo a lo establecido en la Cuadro de Beneficio y Coseguros.

Las prescripciones tienen una validez de 30 días para la autorización.

La Obra Social se reserva el derecho de solicitar la información y/o documentación adicional que considere necesarias.

La autorización se ajustará exclusivamente a la prescripción médica y a las normas de cobertura. Si no utiliza el servicio, deberá devolver la prótesis a la Obra Social. No se aceptarán reclamos en caso de no cumplir con el requisito de anulación del servicio.

11.1 Prótesis e Implantes de Colocación Interna

La Obra Social brindará el 100% de cobertura en las prótesis e implantes de colocación interna de origen nacional, en forma permanente, dentro del organismo.

11.2. Ortesis y Prótesis Externas

En lo referente a ortesis y prótesis externas de origen nacional, la cobertura de la Obra Social será del 50%.

11.3 Fijadores Externos y Prótesis Miogénicas o Bioeléctricas

Los fijadores externos y las prótesis denominadas miogénicas o bioeléctricas no poseen cobertura.

12. OTRAS COBERTURAS

12.1 Otoamplífonos

Cobertura del 100% en niños de hasta 15 años a fin de garantizar un adecuado nivel de audición que les permita sostener una educación que maximice las potencialidades personales de cada beneficiario. Serán provistos sin cargo, previa aprobación de Auditoría Médica; para ello se requiere presentar historia clínica y prescripción médica de un profesional del "Listado de Prestadores". Ud. será informado sobre el proveedor seleccionado, para coordinar los pasos necesarios hasta la entrega a su entera satisfacción.

12.2 Traslados

Tendrán 100% de cobertura cuando sean solicitados por el profesional tratante como parte de la prestación que realiza, pudiendo además la Auditoría Médica autorizar otros traslados con igual cobertura, de acuerdo con las necesidades de los pacientes.

12.3 Rehabilitación ACV

La cobertura será de hasta tres meses. Luego se seguirá la evolución auditada. Ver "Cuadro de Beneficios y Coseguros"

12.4 Post Operatorio Cirugías

Se cubren los 30 días iniciales y luego se sigue la evolución por la Auditoría Médica. Ver "Cuadro de Beneficios y Coseguros"

12.5 Grandes Accidentes

Se cubren los 6 meses iniciales y luego se sigue la evolución por la Auditoría Médica. Ver "Cuadro de Beneficios y Coseguros"

12.6 Cuidados paliativos

El cuidado paliativo es la asistencia activa y total de los pacientes por un equipo multidiciplinario, cuando la expectativa de vida del paciente no supera el lapso de 6 meses, por no responder al tratamiento curativo que le fue impuesto. Los objetivos aquí serán aliviar el dolor, los síntomas y el abordaje psicosocial del paciente. Se asegura cobertura del 100% de las prestaciones mencionadas en los Anexos II y III de la Resolución 201/2002 PMO.

12.7 Hemodiálisis y Diálisis Peritoneal Continua

Ambulatoria: La cobertura será del 100% siendo requisito indispensable la inscripción de los pacientes en el INCUCAI dentro de los primeros 30 días de iniciado el tratamiento. La Auditoría Médica establecerá la modalidad a ser cubierta según la necesidad individual de cada beneficiario.

12.8 Provisión de Anteojos

Menores de 15 años:

Se proveerán previa Auditoría médica, a través de una red de ópticas contratadas, anteojos estándar al 100%.

El beneficiario, con la prescripción médica de un profesional de su "Lista de Prestadores", debe comunicarse a la Auditoría Médica de la Obra Social, donde se le asesorará sobre las ópticas contratadas en su zona y se le entregará, vía fax, una vez aprobada por la Auditoría Médica, la orden de provisión.

12.9 Otras Coberturas de Alta Complejidad:

Se cubre la totalidad de las previstas en las Resoluciones 239/2002 y 1/98 de la Administración de Programas Especiales, en las instituciones que designe la Obra Social, previa evaluación y autorización de Auditoría Médica, como por ejemplo:

  • Trasplantes: de pulmón, corazón-pulmón, hígado, páncreas, riñón, córnea, médula ósea y oído interno o coclear, intestinales, de huesos.
  • Injertos de miembros con microcirugía.
  • Embolización selectiva de grandes vasos.
  • Radioneurocirugía cerebral.
  • Tratamiento de grandes quemados.

13. PROMOCION Y PREVENCION (Generalidades)

Los Programas Generales de promoción y prevención, en coincidencia con los implementados por la autoridad de aplicación jurisdiccional, como así también los programas especiales según los grupos de riesgo, que excedan los específicamente determinados en la Res. 201/02 se detallan en este apartado.

Los programas de prevención incluidos en este capítulo son los de mayor importancia para la población en general y obligatorios por ley.

La Obra Social del Círculo de Ministros, Secretarios y Subsecretarios, desarrollará, sobre la base del conocimiento epidemiológico de su población, programas específicos de prevención según los riesgos prevalentes.

En estos programas se incluirá a todos los beneficiarios de la Obra Social, se elaborarán estadísticas y su continuidad será responsabilidad de la misma. A este fin la Obra Social desarrollará políticas activas de captación dentro de la población beneficiaria.

  • Programa de Enfermedades Oncológicas (cáncer de cuello, mama, próstata y colon).
  • Plan Materno Infantil (atención del embarazo, parto puerperio, recién nacido, año de vida).
  • Plan de salud sexual y procreación responsables.
  • Programa de hipertensión arterial y enfermedades cardiovasculares.
  • Plan de Control de persona sana.
  • Prevención de diabetes.
  • Prevención de hipercolesterolemia.
  • Plan antitabaco.
  • Control de enfermedades sexuales, HIV.
  • Programas para la mujer en edad fértil.
  • Prevención y Atención de la drogodependencia.
  • Odontología preventiva.
  • Trastornos alimentarios (bulimia, anorexia, obesidad).

SALUD SEXUAL Y PROCREACION RESPONSABLE

La Obra Social pone en ejecución el cumplimiento de la Ley 25673/02 desarrollando los objetivos que señala el artículo 2 en todas sus dimensiones. Asimismo se cumple con el artículo 7 de la ley que prevé la inclusión de todas las Prestaciones del Programa dentro del Programa Médico Obligatorio. La Obra Social atiende al cumplimiento específico del artículo 4º del Decreto 1282/03 de la referida ley 25673/02 en cuanto a su enfoque preventivo y de riesgo. Se comparte en el Programa la utilización de métodos de barrera (preservativos) y aquellos otros métodos necesarios autorizados por los niveles normativos correspondientes.

Conforme lo establece el artículo 6º, del decreto señalado, será respetada la libertad del beneficiario en cuanto a método y/o elemento anticonceptivo prescripto bajo consentimiento del interesado de acuerdo a sus convicciones y creencias, en ejercicio de la disposición del propio cuerpo en las relaciones clínicas.

a) Ley de contracepción Nº 26130

Se cumple con la ley 26130 que autoriza a toda persona mayor de edad a acceder a intervenciones quirúrgicas anticonceptivas, como la ligadura de trompas de Falopio y la vasectomía, en los servicios del sistema de salud.

La norma establece que toda persona mayor de edad tiene derecho a acceder a la realización de las prácticas denominadas "ligadura de trompas de Falopio" y "ligadura de conductos deferentes o vasectomía" en los servicios del sistema de salud.

Las intervenciones quirúrgicas deben ser realizadas sin cargo en el sistema de salud de la Obra Social que incorpora esas prácticas a su cobertura.

b) Resolución 755/06 - SSS

Establécese que las entidades del Sistema Nacional del Seguro de Salud deberán implementar y garantizar el acceso a las prácticas denominadas "ligadura de trompas de Falopio" y "ligadura de conductos deferentes o vasectomía", debiendo proceder a su cobertura total.

c) Resolución 232/07 - SSS

La "anticoncepción hormonal de emergencia" es un método anticonceptivo que se incorpora, en los términos del art. 6º de la ley 25.673, Ley Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable; ya que es de carácter "reversible, transitorio y no abortivo".

14. PACIENTES EN TRANSITO

Normas de procedimiento

Si se encuentra en otro lugar distinto al de su residencia habitual y se presenta una patología de urgencia, deberá llamar al Centro Asistencial de Referencia de la jurisdicción o provincia donde se encuentre, para que se le indique dónde dirigirse.

También podrá comunicarse al Centro de Atención Telefónica de la Obra Social 0800-333-6373 si llama desde el Interior del país, o también a los Tel. (011) 4334-6611/44.

Si su estadía en el lugar es programada (Ej.: vacaciones) se recomienda comunicarse con esta Obra Social para solicitar los prestadores del lugar al cual usted se dirige. Cuando por el tipo de patología, heridas, fracturas, obstrucción laríngea, etc., sea conveniente acudir a una institución, diríjase únicamente a los establecimientos que figuran como "Urgencias y Emergencias Médicas" en esta Cartilla.

15. ACCIDENTES CON TERCEROS RESPONSABLES

En los accidentes con terceros responsables, el afiliado deberá subrogar a la Obra Social, en todos los casos, los derechos que le competen para el recupero de los gastos médico-asistenciales derivados de dicho siniestro, por prestaciones cubiertas por la Obra Social OSMISS.

Para ello deberá completar el formulario correspondiente implementado al efecto, que se encuentra disponible en el sector Asuntos Legales de la Obra Social.

16. ACCIDENTES DE TRABAJO

Los accidentes de trabajo (Ley 24.557, decreto reglamentario y normas complementarias y/o modificatorias), así como las enfermedades (Ley 24.557, decreto reglamentario y normas complementarias y/o modificatorias), deberán ser cubiertos por la Aseguradora de Riesgos del Trabajo contratada por su empleador. Si por algún motivo el afiliado recibiera en estos casos la atención inicial por parte de la Obra Social, éste deberá subrogarle a la Obra Social los derechos para que se pueda gestionar el recupero de los gastos médico-asistenciales ante la Aseguradora de Riesgos del Trabajo/Empleador. En estos casos, la Obra Social se contactará con la Aseguradora de Riesgos del Trabajo, o con el Empleador que corresponda para la continuación de la cobertura a cargo de dicha Aseguradora o Empleador.

17. RESPONSABILIDAD

Dadas las características de los servicios asistenciales brindados por OSMISS, la responsabilidad por estos servicios estará a cargo exclusivamente de la Obra Social.

En caso de presentarse problemas, deberán notificarse por escrito a la Obra Social, para que una vez analizado el caso por nuestra auditoría, se tomen las medidas correspondientes.

18. EXCEPCIÓN DEL SISTEMA

ORDENES DE PROFESIONALES NO PERTENECIENTES A ESTA CARTILLA

Sólo se aceptarán órdenes de profesionales de Hospitales Públicos, siempre que estas órdenes se adapten al Programa Médico Obligatorio (PMO).

Las órdenes deberán ser autorizadas, en todos los casos, por la Auditoría de la Obra Social OSMISS.

19. EXCLUSIONES

Le recomendamos leer con cuidado las exclusiones mencionadas en cada capitulo. A ellas se deben agregar las siguientes:

  • Medicamentos de venta libre y recetas magistrales.
  • Terapias alternativas para cualquier enfermedad, incluidas las oncológicas o malignas.
  • Métodos de diagnóstico o tratamiento no incluidos en el Programa de Garantía de Calidad de Atención Médica del Ministerio de Salud y Acción Social y/o no convencionales y/o en vía experimental y/o de los que se carezca de suficiente experiencia que acredite sus resultados y/o no avalados por entidades científicas representativas.
  • Estudios, prácticas y/o tratamientos ambulatorios o en internación realizados fuera del país.
  • Medicamentos, estudios, prácticas y/o tratamientos ambulatorios o en internación, prescriptos y/o realizadas por profesionales y/o instituciones que no integran los "Listados de Prestadores".
  • Medicamentos que no se fabriquen ni se comercialicen en el país.
  • Citostáticos en ningún caso se cubrirán Medicamentos no aprobados y/o en vía de experimentación y/o esquemas terapéuticos que estén aún en experimentación o fase de prueba, no aprobados por autoridad competente o avalados por entidad científica representativa.
  • Prótesis u Ortesis en las que se requiera determinada marca registrada, o suministrada por determinado proveedor, o importadas, cuando existan del mismo tipo o similares de origen nacional.
  • Prótesis miogénicas o bioeléctricas.
  • Cirugías y tratamientos con fines estéticos no reparadores.
  • Tratamientos de fertilización asistida.
  • Cosmetología, cosmiatría.
  • Curas de adelgazamiento, rejuvenecimiento, reposo o similares, hidroterapia, celuloterapia, acupuntura, quiropraxia, digitopuntura.
  • Homeopatía.
  • Honorarios por arancel diferenciado o por elección de un profesional determinado en los sanatorios contratados con equipo profesional.
  • Internaciones: gastos por extras, acompañante por pacientes menores de 12 años, provisión de donantes de sangre, diferencias por habitación individual, departamentos, suites o habitaciones especiales.
  • Internaciones geriátricas o de pacientes crónicos.
  • Internaciones para chequeos o realización de estudios que pueden hacerse en forma ambulatoria.
  • Pedicuría.
  • Prácticas abortivas.
  • Provisión de órgano

20. DENUNCIAS Y RECLAMOS

En caso de reclamos y/o denuncias por falta o deficiencia en las prestaciones, por cobro de plus no autorizado, los beneficiarios podrán presentar su denuncia por escrito, personalmente o por fax, en la oficina de la Obra Social OSMISS, situada en Alsina 943, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Teléfono / fax 0800-333-6373

También puede presentar los reclamos y/o denuncias directamente en la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD:

  • Centro de Atención Personalizada:
    Av. Roque S. Peña 530, Planta Baja, Capital Federal.
  • Centro de Atención Telefónica:
    0800-222-72583 (de 10 a 16 horas).

 

 
                         

URGENCIAS

Doctor Red
0800-333-6373
(011) 4644-5000

Las 24 horas.

ATENCION AL AFILIADO

0800-333-6373
Las 24 horas

(011) 4334-6611/6644/6637
0800-345-OSMISS (6764)
Lunes a Viernes de 10 a 18 hs.

SEDE CENTRAL

Adolfo Alsina 943, 2º Piso.
(1088) C.A.B.A.
(011) 4334-6611/6644/6637
Lunes a Viernes de 10 a 18 hs

Si se comunica desde el interior del país,
puede llamar en forma gratuita al:
0800-345-OSMISS (6764)
Lunes a Viernes de 10 a 18 hs

CONTACTO

info@osmiss.org.ar

afiliaciones@osmiss.org.ar
autorizaciones@osmiss.org.ar
gerencia.medica@osmiss.org.ar

Obra Social de Ministros, Secretarios y Subsecretarios del P.E.N.

Mutualidad del Círculo de Ministros, Secretarios y Subsecretarios del P.E.N.


organo de control
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